Lässt sich CMD-Diagnostik per Software verbessern? Welche Geräte und Übungen helfen bei Bruxismus und CMD? Wie lassen sich anatomische Asymmetrien in Artikulatorsysteme übertragen? Die aktuelle Ausgabe der "Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion" (Quintessenz) gibt Antworten – mithilfe praxisnah aufbereiteter Wissenschaft.
Digitales Diagnosesystem ist analogem überlegen
Screening, Befunderhebung und daraus abgeleitete Diagnosen bei Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) erfolgen traditionell mit handschriftlichen Notizen. In einer Studie wurde diese „analoge“ Methode mit einem softwaregestützten System verglichen, das einen detaillierten und klar strukturierten Ablauf vorgibt [1]. Die mit digitaler Unterstützung gestellten Diagnosen stimmten erstens signifikant besser mit dem zuvor festgelegten Standard überein. Zweitens waren die digitalen Diagnosen konsistenter, unterschieden sich also weniger innerhalb der Gruppe.
Die für die Studie untersuchten Patienten waren vorab per Fragebogen identifiziert worden und hatten einen Schmerz-Schweregrad von ≥ 3 (dysfunktionaler Schmerz). Untersucher waren 39 Zahnmedizin-Studenten im fünften Studienjahr, die randomisiert je eine der beiden Methoden verwendeten. In der Software CMDfact 4.0 (dentaConcept, Hamburg) werden neben anamnestischen, muskulären und funktionellen Befunden auch orthopädische Kofaktoren wie frontale und laterale Körperhaltung und Rotationseinschränkung der Halswirbelsäule abgefragt. Aus den Befunden lässt sich mit einem separaten Modul eine Diagnose ableiten.
Die Autoren vermuten, dass die fehlende klinische Erfahrung der Studenten zu einer nicht optimalen Übereinstimmung mit dem Diagnosestandard geführt hat. Dessen ungeachtet und trotz der kleinen Studiengruppe von nur zehn Patienten sehen sie den Nachweis erbracht, dass die computergestützte Methode überlegen ist. Interessant erscheint die Software auch, weil sie die konzeptionellen Schritte Screening, Befunderhebung und Diagnosestellung miteinander verknüpft. Um das System noch praxistauglicher zu machen, sollte es laut Autoren um Module zur instrumentellen und bildgebenden Diagnostik erweitert werden.
Viele Wege zu okklusaler Entkopplung bei CMD
Bruxismus gilt – in Kombination mit okklusal-funktionellen Besonderheiten – als Risikofaktor für CMD und damit zusammenhängende Schmerzen [2]. Mehr als 800 Patente wurden international für so genannte Biofeedback-Geräte angemeldet, die eine übersteigerte kaumuskuläre Aktivität entkoppeln und damit Knirschen, Pressen und andere Dysfunktionen verhindern sollen. In einer kleinen Übersicht stellen die Autoren Imhoff und Weber fünf Geräte vor, die sie laut Literatur, aufgrund von Vorträgen und nach eigener Erfahrung für geeignet halten [3].
Die meisten diskutierten Geräte – Bruxane, Cerezen, Grindcare, Rehabite und Relaxbogen – sind ähnlich wirksam wie der Goldstandard Michigan-Schiene. Sie haben anwendungsbezogene Besonderheiten, die sie jeweils für bestimmte Patientengruppen besser geeignet erscheinen lassen [3]. Und sie sind zum Teil nur für entweder Tag- oder Nachtanwendung zu empfehlen. Eine dauerhafte Wirkung ist jedoch nach der in diesem Jahr publizierten Bruxismus-Leitlinie ebenso wenig belegt, wie bei Anwendung geeigneter Schienen [2].
Im Zusammenhang mit einer in den Kurznachrichten vom August besprochenen Studie zu Okklusion und Körperbalance ist der Beitrag der Physiotherapeutin Ima Feuer von Interesse [4]. Die Autorin diskutiert Behandlungsmöglichkeiten für das mit 75 Prozent häufigste Symptom bei CMD, die Myalgie. Feurer betont, dass es nicht die Aufgabe von Physiotherapeuten sei, Ursachen für Bruxismus zu ermitteln. Sie könnten aber durch Beobachtung, Befragung oder mit Fragebögen Symptome erfassen. Bei Wachbruxismus könnten Zahnärzte als interdisziplinäre Heilmittel zudem Selbstwahrnehmungs- und Entspannungsübungen oder manuelle Therapie in Kombination mit Kälte- oder Wärmeanwendungen verordnen. Auch dies wird in der Leitlinie empfohlen [2].
Asymmetrien in Artikulator übertragen
Bei größeren Rekonstruktionen, unklarer Biss-Situation oder auch CMD arbeiten fast alle prothetischen Teams mit physischen Artikulatoren. Ein Transfer instrumentell erhobener Daten in virtuelle Systeme ist möglich, bringt aber bisher nur begrenzten Mehrwert. Abhilfe soll das PlaneFinder-System schaffen, das der Nürnberger Zahntechnikermeister Udo Plaster in Kooperation mit dem Südtiroler CAD/CAM-Unternehmen Zirkonzahn entwickelt hat. In einer ausführlichen Übersicht beschreibt Plaster den Entwicklungsweg, der mit dem HIP-Mount-System von Rainer Schöttl begann [5].
Wie bei volljustierbaren Registriersystemen wird bei diesem zu einer einzelnen anatomischen Ebene referenziert. Entsprechend lassen sich laut Plaster keine Asymmetrien der Zahnbögen, Kiefer und weiterer anatomischer Strukturen berücksichtigen, die zwischen beiden Gesichtshälften immer vorhanden sind. Dies soll dagegen mit dem PlaneFinder gelingen. Mit einem speziellen Stativ wird die so genannte natürliche Kopfposition (Natural Head Position NHP) [6] ermittelt und mit einem speziellen Löffel und Registriermaterial in den Artikulator übertragen. Als Referenz dienen unter anderem die beidseitigen Positionen der ersten Oberkiefermolaren (Kauzentrum) oder ersatzweise des kaudalen Jochbeins [7, 8].
Weiterhin werden die – im Seitenvergleich unterschiedlichen Neigungswinkel – der okklusalen Ebenen in allen Raumebenen und separat für beide Gesichtshälften ermittelt. Das Oberkiefermodell lässt sich mit den ermittelten Linien und Ebenen und dem Registrat (Jaw Positioner) in den zugehörigen physischen Artikulator übertragen. Durch Einscannen in einen ebenfalls verfügbaren virtuellen (softwaregestützten) Artikulator wird laut Plaster zudem die bisherige Begrenzung durch starr definierte – und damit unphysiologische – Achsen überwunden.
Hinweis: Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
[1] Becker K, Jakstat HA, Ahlers MO. Quality improvement of functional diagnostics in dentistry through computer-aided diagnosis. Journal of Craniomandibular Function 2019;11:119-139.
[2] DGFDT, DGZMK. Diagnostik und Behandlungvon Bruxismus. S3-Leitlinie (Langversion). AWMF-Registernummer 083-027; Stand Mai 2019, gültig bis Mai 2024: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-027l_S3_Bruxismus-Diagnostik-Behandlung_2019-06.pdf .
[3] Imhoff B, Weber D. New treatment approaches for temporomandibular dysfunction patients. Journal of Craniomandibular Function 2019;11:141-150.
[4] Feurer I. Bruxism and physiotherapy. Journal of Craniomandibular Function 2019;11:151-162.
[5] Plaster U. Transfer of the patient's oral situation to the articulator and synchronizing the articulated models. Journal of Craniomandibular Function 2019;11:163-184.
[6] Peng L, Cooke MS. Fifteen-year reproducibility of natural head posture: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:82-85.
[7] van der Linden FP. Facial Growth and Facial Orthopedics: Quintessence Publishing, 1986.
[8] van der Linden FP. Development of the Human Dentition: Quintessence Publishing, 2016.
