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DGZ-Jahrestagung: Zähne retten mit Endodontie

5. Gemeinschafts-Tagung der DGZ liefert fachlichen Spagat

Von postendodontischer Restauration bis zu Präventionskonzepten für vulnerable Patientengruppen reichte das Spektrum der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) Ende November 2023 in München. Turnusmäßig war die Deutsche Gesellschaft für Endodontie und Traumatologie (DGET) beteiligt und dominierte damit das Hauptprogramm.

Kurz und Klar

  • Biomechanisches Versagen erfolgt bei endodontisch versorgten Zähnen häufig erst nach vielen Jahren.
  • Mögliche Ursache sind nicht-traumatische Frakturen, regelmäßige Diagnostik ist angezeigt.
  • Bei post-endodontischen Restaurationen sollte Zahnsubstanz maximal erhalten werden (Vollkronen möglichst vermeiden).
  • Adhäsive Restaurationen senken das Risiko für Misserfolge, die Materialwahl ist erfolgskritisch.
  • Die Zerstörung des Biofilms wird als kausale Behandlung hinterfragt. Vulnerable Patienten, zum Beispiel Migranten oder Patienten unter Immun­suppression, benötigen spezielle präven­tive Konzepte.
  • Optische Kohärenz-Tomografie entwickelt sich zu einer neuen Option zum Beispiel für frühzeitige Diagnostik von Demineralisationen.
  • KI-gestützte Befundauswertung kann Therapieentscheidungen erleichtern.

Restaurative Konzepte

Ein Schwerpunkt waren postendodontisch-restaurative Konzepte in der primären Behandlung und als Komplikationsmanagement bei nicht-traumatischen Wurzelfrakturen. Die im November vorgestellte europäische Leitlinie zur Therapie pulpaler und periapikaler Erkrankungen war dabei nur ein Randthema (DGET-Publikationspreis) [1]. Begründet wurde dies mit der zeitlichen Nähe der Veröffentlichung zum Kongress, zudem waren an der Leitlinie mehrere deutsche DGZ-Wissenschaftler beteiligt.

Die DGZ ist Schirm-Fachgesellschaft auch für die präventiv ausgerichtete DGPZM und die restaurative DGR²Z. Dass sie damit möglicherweise zu breit aufgestellt ist, zeigte sich bei der Begrüßung: Der noch amtierende DGET-Präsident Dr. Bijan Vahedi stellte die DGR²Z-Präsidentin Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs (Hannover) irrtümlich als Präsidentin der DGPZM vor. Es ist zu hoffen, dass die organisatorische Verwirrung kein Symptom dafür ist, dass der thematische Spagat auch die Koordination von Forschung und Lehre überfordert (siehe Kommentar). Fachlich und in Bezug auf praktische Nutzbarkeit hatte der Kongress aber ohne Frage viel zu bieten.

Misserfolge zeigen sich bei endodontisch behandelten Zähnen häufig erst nach vielen Jahren. Ursache können vertikale Frakturen sein, die über die Wurzeln zu einer endodontischen Infektion führen. Die Frakturen entstehen unter anderem durch altersbedingten Elastizitätsverlust und Strukturschwächung des Zahns nach einer Wurzelbehandlung, mit Risikofaktoren wie zervikal reduzierte Zahnsubstanz, Knirschen oder Pressen [2]. In der Praxis von Dr. Marga Ree sind diese Frakturen die wichtigste Ursache für Misserfolge, betreffen meist Molaren und treten in 60 Prozent der Fälle nach 16 bis 25 Jahren auf. Die Endo-Spezialistin aus Pumerend (Niederlande) arbeitet in einer multidisziplinären Spezialistenpraxis und hat mehr als 40 Jahre Erfahrung mit Endodontie.

Mukositis bei Immunsupprimierten

Themenwechsel: Oralmedizinisch-präventive Maßnahmen für Patienten unter Immunsuppression erläuterte Dr. Kyrill Schoilew (Thun, Schweiz). Noch wichtiger als bei anderen Patienten ist es hier, pathogenen Veränderungen des Biofilms entgegenzuwirken.

Dysbiose kann bei immunsupprimierten Pa­tienten neben Karies und Parodontitis zum Beispiel über eine entgleiste Immunantwort und insbesondere Entzündungsmediatoren eine orale Mukositis verursachen [3]. Wie Dr. Kyrill Schoilew in München erläuterte, tritt diese von allen Beteiligten gefürchtete Erkrankung bei vier von fünf Patienten auf, bei der Hälfte davon mit schwerem Ausprägungsgrad. Ulzerationen können dann dazu führen, dass Nahrung schmerzbedingt nur noch über Sonden zuführbar ist.

Neben oraler Sanierung vor Beginn der Immunsuppression ist laut AWMF-Leitlinie zu adjuvanter Therapie bei onkologischen Patienten ein gutes persönliches und professionelles Biofilmmanagement erforderlich [4]. Da das orale Mikrobiom auch protektive Funktionen hat, sind laut Schoilew – in Übereinstimmung mit der Leitlinie – für Mundspülungen Wasser,  Kochsalz­lösung oder Salbei zu bevorzugen.

Antiseptika und Zuckerreduktion

Zum Thema antiseptische Spüllösungen sprach in München Prof. Dr. Fabian Cieplik, Nachfolger des frisch emeritierten Professors Dr. Elmar Hellwig an der Universität Freiburg. Antiseptika schädigen die Bakterienmembran. Da sie nicht in Biofilme eindringen, sind sie aber nur begrenzt wirksam, fördern wahrscheinlich antibiotische Resistenzen und wirken sich ungünstig auf die mikrobielle Vielfalt aus. Dennoch können laut Cieplik einige Wirkstoffe bei eingeschränkter mechanischer Mundhygiene für kurzfristige Anwendung indiziert sein [5]. Hierfür eignen sich zum Beispiel CHX, Cetylpyridiniumchlorid (CPC) und eine spezielle Formulierung ätherischer Öle [6]. Eine mit CHX vergleichbare Wirksamkeit hat grüner Tee mit dem Wirkstoff Tannin [7].

CHX und CPC eignen sich auch für prä-prozedurale Mundspülungen, die Patien­ten zum Schutz des Praxisteams vor einer Behandlung durchführen. In der Parodontitistherapie ist die unterstützende Behandlung mit Antiseptika dagegen nach aktueller S3-Leitlinie grundsätzlich nicht zu empfehlen [8]. Auffällig ist in diesem Zusammenhang, dass in Fachmedien in den ­zu­rückliegenden Jahren sehr viel für diese Produktgruppe geworben wird. Unkritisch ist ein weitgehender Verzicht auf freie Zucker. Dieser reduziert nach einer neuen systematischen Übersicht Gingivitis in signifikanter Weise und zeigt einen Trend zu geringeren Plaqueindizes. Die Studie wurde in München von Erstautor Prof. Dr. Johan Wölber (Universität Dresden) per Online-Aufzeichnung mit anschließender Live-Zuschaltung vorgestellt [9].

Präventions-Apps

Eine von ihrer Arbeitsgruppe entwickelte kultursensible Smartphone-App zur För­derung der Mundgesundheit präsentierte die Hamburger Privatdozentin Dr. Ghazal Aarabi. Sie ist Teil des Präventionsprogramms „Mit Migranten für Migranten“ (MiMi), das sich um die Schulung von Gesundheitsmediatoren bemüht [10]. Hintergrund ist die schlechtere Mundgesundheit dieser Patientengruppe, mit deutlich erhöhten DMFT-Werten [11]. Diese lässt sich zum Beispiel durch selte­ner durchgeführte Mundhygiene besonders im Interdentalbereich, aber auch durch geringere Kenntnisse über Mundgesundheit und das deutsche Gesundheitswesen und weniger kontrollorientierte Praxisbesuche erklären [11]. Die App ist noch nicht in App-Stores erhältlich.

Passend zum diesjährigen Tag der Zahngesundheit, Thema vulnerable Patientengruppe, wurden im Rahmen des Wrigley-Prophylaxepreises zwei Projekte ausge­zeichnet. Eines fördert die Mundhygiene bei Kindern in stationärer Dauerbehandlung (www.zahnputzfuchs.de), das zweite simuliert altersbedingte Einschränkungen in der Mundhygiene als Lehrprojekt für Studenten der Zahnmedizin (Universität Freiburg).

Schmerz verrät Frakturlokalisation

Zurück zu Endodontie und ermüdungsbedingten Wurzelfrakturen: Bei Verdacht auf dieses Problem plädiert Dr. Marga Ree für sorgfältige Kariesdiagnostik und routinemäßige zirkuläre Sondierung unter Lokalanästhesie (Blutung oder Pus-Austritt). Da versteckte Frakturen vorliegen könnten, wird die Restauration nach Möglichkeit entfernt. Frakturlinien sollten für die Dia­gnostik zunächst erhalten bleiben. Schon bei der primären – möglichst adhäsiven – post-endodontischen Versorgung sind nicht-axiale Kontakte so weit wie möglich zu vermeiden. Weiterhin sollten sowohl koronales als auch radikuläres Dentin präventiv geschont werden, Vollkronen seien daher in der Regel kontraindiziert.

Über mit Frakturen verknüpfte Schmerzsymptome, die bei endodontisch noch nicht behandelten Zähnen auftreten können („cracked tooth syndrome“) [12], referierte in München der Schweizer Spezialist für restaurative und ästhetische Zahnheilkunde Dr. Didier Dietschi (Genf). Er empfiehlt diagnostisch unter anderem die faseroptische Transillumination (FOTI), auch um DVT-Aufnahmen zu vermeiden. Mit spezi­ellen Handinstrumenten (Fracfinder, zum Beispiel Hentschel Dental) ließen sich in vielen Fällen die betroffenen Höcker iden­tifizieren. Ursache für Frakturen sind un­ter anderem Füllungen aus über die Zeit expandierendem Amalgam.

Dietschi erläuterte in München seine fein differenzierte Schmerzdiagnostik. So sei bei scharfem, schnell eintretendem und kurzzeitigem Schmerz eine Dentinbeteiligung, bei langsamer Zu- und Abnahme eines ausstrahlenden Schmerzes Pulpabeteiligung anzunehmen, bei Schmerz unter funktioneller Belastung eher eine Entzündungs­ausbreitung ins Parodont [13]. Die Sym­p­to­me beruhten auf der Lage des Frakturspalts und dem Zustand der Pulpa. Dietschi er­klärte auch die dahinter stehenden neurologischen Mechanismen [14].

Restauration frakturierter Zähne

Bei der Restauration betroffener Zähne ist ebenfalls ein abgestuftes Vorgehen notwendig. Faktoren sind zum Beispiel Zahnpo­si­tion, funktionelle Belastung und verblei­bende Zahnsubstanz (vgl. Marga Ree). Eine biomechanische Stabilisierung hilft laut Dietschi, Höckerbrüche und vollständiges Zahnversagen zu vermeiden. Andererseits müsse durch dichte Restaurationen eine Infektion der Pulpa verhindert werden.

Dietschis restaurativen Empfehlungen basieren auf dem Elastizitätsmodul der Zahnsubstanzen. Kombiniert werden sollte ein „Dentinkern“ aus Komposit und ein Schmelz­overlay (Teilkrone) aus hoch be­lastbarer Keramik, zum Beispiel Lithium­disi­likat [15]. Sehr wichtig ist laut Dietschi das adhäsive Protokoll, direkte intrakoro­­na­le Komposit­restaurationen seien selten indiziert.

Diese Einschätzung bestätigte der Marburger Hochschullehrer und Past-Präsi­dent der DGZMK, Prof. Dr. Roland Frankenber­ger, mit Bezug auf das aktuelle Positionspapier der European Association of Endodontology (ESE) [16]. Für Wurzelstifte gibt es demnach keine bestätigte Indikation, möglicherweise mit Ausnahme von Situatio­nen ohne verbleibende Dentinwände [17]. Dagegen ist der Fassreifeneffekt bedeutsam, mit bekannter Gratwanderung aufgrund der dadurch entstehenden biome­chanischen Schwächung.

Letztere Einschätzung bestätigte der Münchner Prothetiker und Zahntechniker Prof. Dr. Daniel Edelhoff und verwies auf die Möglichkeit, Zähne zunächst orthodontisch zu extrudieren. Zur Vermeidung von Frakturen und Restaurationsversagen empfiehlt er, routinemäßig den Bruxismus-Screening-Index der DGFDT zu erheben.

Eine restaurativ wiederhergestellte Eckzahnführung mit sanftem Anstieg von zirka 10 Grad entlaste die Seitenzähne signi­fikant. Interessanterweise haben laut Edelhoff Voll- oder Teilkronen aus Gold wegen ihres günstigen Elastizitätsmoduls und der geringeren Schichtdicke im Vergleich zu Keramik klare Vorteile [18]. Monolithisches Zirkonoxid lehnt er aufgrund der – unabhängig vom Materialtyp – fehlenden Ab­ra­sion des Materials im Kontakt zur Ge­genbezahnung ab.

Kariesdiagnostik und künstliche ­Intelligenz

Mit der Optischen Kohärenz-Tomografie (OCT) wird seit einigen Jahren eine neue laserbasierte Technik für die Kariesdiagnostik erforscht, in Verbindung mit dem Schlagwort „caries“ mit aktuell 260 Treffern auf PubMed [19]. OCT kommt aus der Ophthalmologie und erzeugt ohne Strahlung Echtzeitbilder, die optisch an Röntgen erinnern. DGZ-Past-Präsident Prof. Dr. Rainer Haak stellte einen an der Universität Leipzig in Kooperation mit der Firma orangedental entwickelten Prototypen vor. Dieser bietet bis zu einer Eindringtiefe von 2 bis 4 Millimeter eine sehr hohe Auflösung und eignet sich zum Beispiel für die Erkennung von Demineralisation und Strukturstörungen der Zahnsubstanz oder von Grenzflächen zu Restaurationen.

Das Interesse an digitalen Systemen zur Unterstützung oralmedizinischer Diagnostik ist aktuell sehr groß. So erhielt ein smartphone-gestütztes Anamnese-Tool, mit dem Patienten ihr persönliches Kariesrisiko einschätzen können, den zweiten Preis der Stiftung Innovative Zahnmedizin. Im vergangenen Jahr war der erste Preis für eine App zur KI-ge­stütz­ten Bildanalyse von MIH-Strukturstörungen vergeben worden. Den großen Zusammenhang bei digitalen Entwicklungen stellte Prof. Dr. Falk Schwendicke her, der in Kürze von der Charité Berlin an die Ludwig-Maximilian-Universität München berufen wird. Die sogenannte künstliche Intelligenz sei laut EU-Bestimmun­gen kein autonomes System, die klinische Verantwortung liege weiterhin ausschließlich bei der Ärztin oder dem Arzt.

Künstliche Intelligenz ­diagnostischer Standard?

Automatisierte Röntgendiagnostik zum Beispiel für Approximalkaries ist heute laut Schwendicke genauer als der Mensch [20]. Es sei aber Vorsicht geboten, da zum Bei­spiel in der Softwaredarstellung eingefärbte Befunde von weiteren, nicht markierten Pathologien ablenken könnten. Damit die verwendete Technik nachvollziehbar ist und Fehler besser vermieden werden könnten, müsse sie Nutzern gut erklärt werden. Bei aller Skepsis werde wohl schon bald die Frage berechtigt sein, ob ein Verzicht auf KI-Unterstützung noch zu rechtfertigen ist.

Einen Parforceritt durch aktuelle Möglichkeiten digitaler Technologien lieferte schließlich der Ex-Münchner Prof. Dr. Albert Mehl, Leiter der „Station für computergestützte restaurative Zahnheilkunde“ an der Universität Zürich. Ein Schwerpunkt lag dabei auf intraoralen Scannern und ihren diagnostischen Möglichkeiten, zum Beispiel bei der Langzeitdokumentation oberflächlicher Kieferkonturveränderungen nach Extraktionen. Aktuell wird in Zürich ein KI-basiertes Werkzeug zur automatisierten Messung parodontaler Taschentiefen auf der Basis von intraoralen Scans und DVT-Aufnahmen entwickelt. Die Ergebnisse seien allerdings nicht direkt mit Sondenmess­werten vergleichbar.

Fazit: Prävention benennen praktisch alle Fachgesellschaften als klinisches Ziel, bei der DGZ hat sie per Selbstverständnis seit Langem einen besonderen Stellenwert. Das Themenspektrum der Jahrestagung reichte diesmal von CAD/CAM-Restaurationen bis zur Vermeidung von Frühinfektionen bei Endoprothesen mithilfe oralmedizinischer Risikoeinschätzung. Der Kongress spiegelte mit diesen und zahlreichen anderen Themen die große Spannweite der oralen Medizin als sich emanzipierende Teildisziplin im Fächerkanon sehr gut wider. Auffällig waren auch die internationale Aufstellung mit renommierten Referenten aus mehreren europäischen Ländern, die familiäre Atmosphäre und der offenkundig intensive kollegiale Austausch. München war für alle Beteiligten die Reise wert.

Dr. Jan H. Koch, Freising

Der Autor erklärt, dass er in Bezug auf diesen Beitrag keinen Interessenkonflikt hat. Für Recherche oder Verfassen des Texts wurden keine KI-Werkzeuge genutzt.
Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält gegebenenfalls die Literatur.

Literatur

[1] Duncan HF, Kirkevang LL, Peters OA, et al. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J. 2023;56 Suppl 3:238-95. Epub 20230929.  
[2] Li F, Diao Y, Wang J, et al. Review of Cracked Tooth Syndrome: Etiology, Diagnosis, Management, and Prevention. Pain Res Manag. 2021;2021:3788660. Epub 20211215.
[3] Bruno JS, Al-Qadami GH, Laheij A, et al. From Pathogenesis to Intervention: The Importance of the Microbiome in Oral Mucositis. Int J Mol Sci. 2023;24(9). Epub 20230505.  
[4] Krebshilfe DD, AWMF. S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. Langversion 1.3 – Februar 2020; AWMF-Registernummer: 032/054OL; in Überarbeitung.
[5] DG Paro, DGZMK. Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis. S3-Leitlinie (Kurzversion). Stand: November 2018 Gültig bis: November 2023. AWMF-Registernummer: 083-016. 2018.
[6] DGZMK. Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern - Living Guideline, S1-Leitlinie, Langfassung, Stand 08.03.2021 (in Überarbeitung), gültig bis 08.03.2022, AWMF-Registriernummer: 083-046LG. 2021.
[7] Radafshar G, Ghotbizadeh M, Saadat F, et al. Effects of green tea (Camellia sinensis) mouthwash containing 1% tannin on dental plaque and chronic gingivitis: a double-blinded, randomized, controlled trial. J Investig Clin Dent. 2015. Epub 2015/08/15.
[8] DG Paro, DGZMK. Subgingivale Instrumentierung. S3-Leitlinie (Kurzversion). Stand: Oktober 2019 Gültig bis: Oktober 2024. AWMF-Registernummer: 083-030. guideline2019.
[9] Woelber JP, Gebhardt D, Hujoel PP. Free sugars and gingival inflammation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2023;50(9):1188-201. Epub 20230528.
[10] Aarabi G, Lieske B. Zahnmedizinische Präventions-App für Menschen mit Migrationshintergrund zeigt Wirksamkeit. Plaue N Care. 2023;17(2):81-3.
[11] Spinler K, Weil MT, Valdez R, et al. [Oral health literacy of persons with migration background-first results of the MuMi study]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2021;64(8):977-85. Epub 20210701.
[12] Hasan S, Singh K, Salati N. Cracked tooth syndrome: Overview of literature. Int J Appl Basic Med Res. 2015;5(3):164-8.
[13] Hilton TJ, Funkhouser E, Ferracane JL, et al. Correlation between symptoms and external characteristics of cracked teeth: Findings from The National Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc. 2017;148(4):246-56 e1. Epub 20170202.
[14] Kahler W. The cracked tooth conundrum: terminology, classification, diagnosis, and management. Am J Dent. 2008;21(5):275-82.
[15] Banerji S, Mehta SB, Kamran T, et al. A multi-centred clinical audit to describe the efficacy of direct supra-coronal splinting--a minimally invasive approach to the management of cracked tooth syndrome. J Dent. 2014;42(7):862-71. Epub 20140228.
[16] European Society of Endodontology developed b, Mannocci F, Bhuva B, et al. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J. 2021;54(11):1974-81. Epub 20210903.
[17] Naumann M, Schmitter M, Frankenberger R, et al. “Ferrule Comes First. Post Is Second!” Fake News and Alternative Facts? A Systematic Review. J Endod. 2018;44(2):212-9. Epub 20171208.
[18] Reeh ES, Douglas WH, Messer HH. Stiffness of endodontically-treated teeth related to restoration technique. J Dent Res. 1989;68(11):1540-4.  
[19] Serban C, Lungeanu D, Bota SD, et al. Emerging Technologies for Dentin Caries Detection-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(3). Epub 20220128.
[20] Cantu AG, Gehrung S, Krois J, et al. Detecting caries lesions of different radiographic extension on bitewings using deep learning. J Dent. 2020;100:103425. Epub 20200704.

 

Dr. Jan H. Koch

Dr. med. dent. Jan H. Koch ist approbierter Zahnarzt mit mehreren Jahren Berufserfahrung in Praxis und Hochschule. Seit dem Jahr 2000 ist er als freier Fachjournalist und Berater tätig. Arbeitsschwerpunkte sind Falldarstellungen, Veranstaltungsberichte und Pressetexte, für Dentalindustrie, Medien und Verbände. Seit 2013 schreibt Dr. Koch als fester freier Mitarbeiter für die dzw und ihre Fachmagazine, unter anderem die Kolumne Oralmedizin kompakt.

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6 Jahre 9 Monate